건강검진 실손의료보험 청구 사례 확인하기

 

일명 실비보험이라고 하는 실손의료보험에 다들 가입하셨을 겁니다. (없으면 지금 당장 만들기)

 

그런데 건강검진 비용도 과연 실손의료보험 청구가 가능할까요? 실제 손해보험협회의 소비자 상담 자료집에서 청구 사례를 찾아보도록 하겠습니다.

 

건강검진 실손의료보험

회사에서 지원이 되는 직장인들은 신경을 써본적이 없겠지만, 지역가입자라면 매 번 고민이 될 겁니다. 건강검진 실손의료보험 청구 가능할까요?

 

생각보다 건깅검진 비용이 비싸기 때문에 부담이 되는데, 이를 해결하기 위해서 '어쨌든 병원비용이니까 보험으로 처리하고 싶다' 라는 생각을 할 수밖에 없습니다.

 

손해보험협회 청구 사례

실제 손해보험협회의 상담사례집을 확인해볼 수 있습니다. 2022년 12월 발표된 소비자상담주요사례집을 살펴보겠습니다.

 

예를 들어 건강검진 중 위내시경 비용에 대해 수면내시경으로 했는데 검사결과 위염 소견이 나와서 처방받은 뒤 투약을 했다는 사례입니다.

 

이럴 때 실손보험청구가 가능할까요? 정답은 다음과 같습니다.

 

1. 예방목적 및 건강관리를 위한 차원에서의 비용은 보험으로 청구가 불가능합니다. 다만 결과 다음 추가적인 검사나, 이상이 있을 경우의 치료를 한다거나 정확한 확인을 위한 추가검사 비용에 대해서는 질병치료목적이기 때문에 보상이 가능합니다.

 

2. 또한 국가 건강검진은 내시경 비용까지 지원하지만 수면 내시경은 피검자의 선택사항으로 해당 비용은 예방을 위한 단순 건강검진 목적에 해당하기 때문에 결론적으로 보상은 불가능합니다.

 

다만 이후 위염 진단과 약제비에 대해서는 자기부담금 (5~10만원)을 제외하고 보상이 가능합니다.

 

실손의료보험 표준약관

참고자료로 실손의료보험 표준약관을 확인해 볼 수 있습니다. 제4조 보상하지 않는 사항에는 다음과 같은 문장이 포함됩니다.

 

3.가. 본인의 희망에 의한 건강검진 (다만, 검사결과 이상 소견에 따라 검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다.)

나. 예방접종 (파상풍 혀청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외)

 

 

바로 3번의 가 항목에 해당하는 부분이라고 이해할 수 있습니다. 표준약관을 살펴보면 결국 내가 가능한가 아닌가를 알 수 있습니다. 물론 너무 많은 내용들이 있으니 검색으로 찾는게 어렵긴 하지만 말이죠.

 

표준약관 건강검진 실비보험

위에 나온 실손의료보험 표준약관 가장 최신판은 2023년 4월 24일에 발령 및 시행된 문서입니다. 아래 문서를 참고해 보도록 하죠.

[별표 15] 표준약관(제5-13조제1항관련)(보험업감독업무시행세칙).hwp

1.58MB

 

 

보험금의 지급 사유, 세부규정, 지급하지 않을 사유 등이 포함됩니다. 당연히 우리 입장에서는 많이 받을수록 좋겠지만, 막상 회사에서는 일부러 안줄수록 이득입니다.

 

평소에 이런 약관을 살펴보지 않겠지만 내 돈이 걸리면 이야기가 달라지죠? 문제는 이 문서는 410페이지짜리로 엄청나게 방대하다는 겁니다.

 

너무 많은 문서를 밑줄그어가면서 공부할 필요는 없습니다. 어디까지나 나한테 해당되는 부분이 있는지 없는지만 체크해봐도 됩니다.

 

이런 식으로 '건강검진' 이라는 단어로 찾기만 해도 무언가가 나옵니다. 2018년 7월에 신설된 조항이 하나 보이는군요.

 

손해보험협회 FAQ

손해보험협회 공시실에는 실손의료보험 FAQ가 올라와 있으니, 이를 확인해볼 수 있습니다. 고령자도 가입이 가능한지, 4세대 가입이 된 상태에서 추가로도 가능한지, 급여/비급여 항목의 차이가 무엇인지 등을 확인해 볼 수 있군요.

 

또한 오늘 주제인 보장내용과 보상하지 않는 손해에 대해서도 자세히 살펴볼 수 있습니다.

 

결론

건강검진 실손의료보험 청구 사례와 함께 실제로 가능한지 여부를 확인했습니다. 어디까지나 예방 차원에서는 불가능하지만, 검진결과로 치료가 필요한 경우에만 청구가 가능한 것을 확인했습니다.

 

결국 원칙적으로 건강검진에 대해서 비용처리는 어렵다는 것입니다. 실손의료보험은 '의료'목적이 필수로 포함되어야 하니, 실비처리에 대해서는 협회 자료나 위에 있는 표준약관 등의 자료를 참고해 봅시다.

 

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